新冠疫情冲击后仅几个月，中国开展了轰轰烈烈的医疗反腐运动。不久前还被赞扬无私奉献、艰苦奋斗的“白衣天使”，一夜间便卷入政治运动式的反腐大戏。7月底，中国卫健委联合公安部、审计署、药监局等10个部门，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作，其声势之大可说前所未有。接下来，各地纷纷公布医疗反腐专线，面向医生的学术会议全面停摆，全国超过百位院长落马，甚至连一些顶级医院的关键科室领头人也被失联。 回忆过去几十年中国的医疗体系，我们会发现此类专项整治乃至大规模改革，几乎是隔几年就来一回，每次针对的也是当时最被人诟病的问题，可这些运动似乎又没有让中国的医疗变得足够好。 其实不仅是中国，发达国家的医疗也经常被人诟病。为什么医疗总是不完美？而中国的医疗为什么在一次次改良、改革后，仍然问题多多？医疗反腐能让中国的医疗变好吗？ 科技水平的限制使得医疗不可能完美 问任何一个国家的人，对医生的印象如何，即便是在医患关系紧张的中国，仍有不少人会有较正面的评价，就算不到崇高伟大、救死扶伤的份上，至少也会认为医生是对社会有积极意义的职业，有学识、有能力等等。 但要是问人们对医疗系统的印象，那立刻就会变成大型车祸现场，各种苦水纷纷倒出。例如在美国，大部分人都依赖私人医疗保险，几乎人人都会抱怨离谱的医疗费用，即使看一个感冒，也可能收到数千美金的账单。中国人若是不幸去过美国急诊室，更是会被那里的等待时间感到震惊：美国人对急诊室的“急”字是否理解有问题，为什么能让我等上一两小时？ 不同于美国，别的发达国家如很多欧洲国家、日本、加拿大、澳大利亚都是以公立的全民医保为医疗体系的基础，这让它们的医疗费用相对较低，可这些带来了普遍的等待更久的问题。像在英国的华人会抱怨预约手术往往约的都是好几个月后起步。 为什么会出现这种普遍的不满？ 首先要说到的是人类科技水平的限制。一方面，对于很多疾病现在的医学技术还无法有效治疗。例如阿尔兹海默症，有10%的65岁以上老人受这种异常折磨人的神经退行性疾病折磨，85岁以上更是患病率高达三分之一。但阿尔兹海默症在目前的医疗条件下不可能治愈。很多晚期癌症患者的生命时间、生存质量都很有限。当我们面对各种治不好、没得治、甚至生死攸关的病痛，又无法“得过且过”，便很难对医疗系统感到满意。 另一方面，科技水平的限制也意味着一些治疗需要付出巨大代价。比如各种癌症的治疗方案，从传统的手术、放化疗，到最新的免疫治疗、靶向治疗，已经让有的癌症预后出现了大幅改善。从医学和科学角度，我们会赞叹技术的飞速发展。但站在病人的角度，这些治疗过程非常艰苦，还有各类不可忽视的副作用，求医治病的过程更像是终身沦为癌症患病人，而非逐步远离疾病，重回平常的生活。 因此，科技水平的限制意味着即便我们把所有资源都投入到医疗上，也总会有不令人满意的结果出现。但现实里，我们能投入到医疗上的资源也都是有限的，问题就在于如何在有限的投入里满足所有人的生命健康需求。这也引出了另一个大家对医疗普遍不满的重要原因：医疗投入的众口难调。 任何国家的医疗都需要在有限的资源里去权衡投入和产出 从某种程度上可以说，由于科学技术的限制，让很多医疗的代价非常高。例如新药研发的成功率很低，这让每一个新药的成本都变得异常高：社会不仅要为成功上市的那一个药买单，还得为整个药品研发行业研发成功的这一个药背后失败的十个甚至百个项目买单。 就算是经济条件较好的发达国家，医疗投入若不做限制，也会成为填不完的无底洞。因此，任何一个医疗系统都必须考虑：愿意为什么样的服务项目付钱，以及愿意付多少钱。 美国的医疗系统几乎完全市场化，即便是政府出资的Medicare和Medicaid，也限制了议价能力。这让美国成了最愿意为医疗创新买单的地方，不仅本土产生了最多的医疗创新，全球医疗创新也都愿意汇聚美国，造福美国人。可发达的资本力量也带来了美国居高不下的医疗费用。此外，高度市场化后，资本逐利的天性获得纵容，让美国医疗变得趋利，轻预防重治疗，偏向奢侈型服务，忽视社会公平性。结果美国整体医疗效果在发达国家里常年垫底。 从人均预期寿命到新生儿死亡率，再到孕妇妊娠死亡率，只要是你想得到的健康水平指标，美国几乎都处于发达国家末尾水平——而这居然是在医疗投入接近全美GDP五分之一，遥遥领先其它发达国家的情况下取得的成绩。想象一下，如果你在公司里每天工作时间最久、投入精力最多，却总拿着最低工资，你能对这份工作满意吗？所以也难怪拥有世界第一的医疗水平，美国的医疗系统经常被社会各界认为很失败。 可是摈弃市场化，走国家主导的全民医保就能让医疗完美吗？从其它发达国家的经验来看也不能。欧洲、加拿大、日本都以政府或政府主导的医疗保险为市场上主要的支付方，来控制医疗开支，并且协调医疗投入的方向。如果看整体国民健康水平，它们也都做得不错。可是一旦具体到个人，病人会经常分不到想要的医疗资源。例如预约手术要等很久，有些有效的药物会因为国家认为不值得投入，患者就无法用上。 一个例子是基因治疗。仅从药品监管角度看，欧洲的监管机构对待基因治疗远比美国FDA友好，多个基因治疗产品都是欧洲先批准上市了，FDA还在要求研发方提供更多数据。但如今的基因治疗生产成本高昂，针对的往往还都是罕见病，患者人数少，使得研发方只能通过动辄几百万美元的定价来收回成本。这种高价在欧洲遇到了支付方的刁难，多个产品因为无法获得国家医保支持，在欧洲先上市后退市。这对能从这些新药中获益的患者来说无疑是悲剧。而从长远看，欧洲国家不愿为这些技术买单，也导致医疗技术的提升取决于美国人的兴趣。欧洲或许可以决定一个药得降价到什么程度才能在本地上市，但世界上有没有一个欧洲人需要的药，得先看美国人是不是也需要。 低投入、高产出，中国医疗的畸形高效正是其症结所在 如果说欧美人对本国的医疗是有很多不满，那中国人对中国医疗只能说鲜有赞誉。患者们抱怨中国医疗水平不行，看病难、看病贵。医生则抱怨收入低，工作强度太大。医生和病患都充满怨气，每天在基层短兵相接，医患关系难免紧张。而药企在成为全社会药品价格高的指责对象时，也会抱怨中国医药市场根本无法支持自己创新。 平心而论，中国医疗的业绩并不差。2021年中国人均预期寿命已经达到了78.2岁，这反映了中国人群不错的整体健康水平。而令人惊奇的是，中国医疗投入仅占GDP的5-6%左右，只有发达国家的三分之一到二分之一。 照理说，投入产出比如此出色，医疗应该是让中国自豪的名片。可中国对自己的医疗还是有自知之明，从输出基建到输出孔子学院，除开宣传机器所夸大的中医药的成就之外，只有中国医疗留在了国内没被输出，且隔几年就来一次的改革、改良。 中国医疗的症结在哪里？笔者认为，其出色的效率本身就是问题！如前述，科学技术的限制与国家在有限资源下的投入取舍，都使得医疗无法达到完美。而中国医疗的高效产出意味着该体系下有很多人在负重前行，为惊人的效率承担着巨大压力。 从整体人群寿命来说，最基本的卫生健康手段既便宜又高效。像清洁的水源、针对常见烈性传染病的疫苗、应对常见细菌感染的抗生素，这些手段叠加在一起，是20世纪很多国家人均预期寿命大幅提升的关键原因，成本也不高。中国的卫生健康水平也是依靠这些措施得到迅速提升。 可摘完这些容易摘的果实后，进一步改善医疗水平就要难得多。人们需要更综合也更复杂的医疗服务，医疗系统需要更多专业人力：医生、护士、护工，需要的药品种类也急剧增多，更不用说各种配套的医疗设施。这些都得靠巨大的经济投入。 中国医疗能做到低投入高产出，绝非是找到了欧美不知道的诀窍，而是刻意压低了一些医疗利益相关者的价值。 从患者角度看，中国医疗和中国社会一样存在巨大的城乡不平等。农村、乡镇甚至是小城市人口分配到的资源少很多，而大城市有财力集中优秀医疗资源，更别提有大量官员干部享受着特权医疗的待遇。当一线城市三甲医院越修越漂亮的时候，当特权阶层有免费的、完善的医疗保障的时候，大部分中国人却无福消受，又如何让大众对医疗满意呢？ 从医疗从业者角度看，收入长期被压在较低水平，特别是服务的定价极低。检测、药品、耗材这些由于有客观物质材料，纵使医保砍价本领再好，也不可能“拿着白菜钱买到白粉”。但医疗工作者的人力付出就“好商量”多了：给患者看病的挂号费就被限制得很低。好比开餐馆的厨师不能凭自己的厨艺获取报酬，只能像菜场小贩一样靠卖食材赚钱，其必然会感到无比委屈。 从医药企业角度看，中国医药市场支付上限很低，都不是得靠薄利多销，而是产品的绝对价格就不能高。这既限制了企业的成长空间，也束缚了发展方向：医药创新的成本高昂，而立足于中国市场的本土医药企业没有资本去冒险，只能在低风险也低回报的成熟产品上内卷。 从患者到医生再到药企，仿佛都在“被剥削”，自然会满腹牢骚。那作为“剥削者”的医保或政府的日子就好过吗？也未必。单纯从支付的金额看，医保的预算决算体系让中国政府不愁医疗开支会带来过重的经济负担。可要剥削那么多利益相关方，也不是件容易的事。大量利益相关方对医疗的不满，不断累积甚至爆发的医患矛盾也时常让政府头痛。另外，当被剥削者倾向于找漏洞补贴自己，也促使了整个医疗系统的腐败。 医疗腐败屡禁不绝，因为反腐治标不治本 过去多年来，中国医疗的拍板人——中国政府，也正是在各种补漏洞、回应利益相关方强烈不满的背景下开始的改良或改革，当下的医疗反腐也不例外。当然，腐败作为一种损害公共利益的违法行为，是不能被开脱的。只是，在不愿放弃畸形高效的医疗体系的前提下，这些改良或改革，最好的情况是补上些许漏洞，最糟的情况则是导致更大的问题。 90年代开始，随着中国经济不断加速发展，医护人员收入偏低的问题日益突出。中国医疗的主体是公立医院，吃编制饭的医疗人员没法为自己争取合理合法的收入提升，只能等政府开眼。可另一方面，面对求医的患者，医疗人员又是绝对强势一方——别看有些中国患者或家属医闹起来动静很大，可患者真要上手术台了，都得对医生唯唯诺诺。于是脑子活络的医疗人员有了绝佳的补充收入的渠道：直接向在医疗体系里更弱势的患者要钱。送红包现象在中国医院曾一度极为普遍。 红包让部分医生的收入大幅提高，但对整个医疗体系却是巨大的灾难。求医的患者不仅相对医生处于弱势，他（她）们在人生中也处于极弱势的阶段。此时遭到巧取豪夺，对人的心理打击是巨大的，也导致了中国医患关系急速恶化。患者对医生和医疗体系，本来的敬畏只剩下了“畏”，丝毫不再有“敬”，甚至可能还有怀疑、反感、愤怒。糟糕的医患关系又让医疗工作者的处境变得困难。 这一切逼得政府出面打击红包现象，2014年更是正式发文严令禁止公立医院收送红包。 红包可能消失了，可在不提高政府医保投入水平的前提下，如何加强医疗服务满足民众日益增长的需求，又提高医疗工作者的收入，仍然是政府要面对的难题。于是“以药养医”出现了，医院可以从药品支出里获得提成，满足自身开支。 这项举措不像收红包那样，摆明了抢劫患者，而是靠药企输送来养医院。短时间内不会激发医患矛盾，可时间久了，开药成了事关医生自身收入的经济账。于是患者用什么药不仅看患者需要什么药，还得看医生需要开什么药。药企能卖多少药，不是看这个药能让患者获益多少，而是能让医生、医院获益多少。如此荒诞的现象进一步摧毁了公众对医生和医院的信任：过去是不给红包不放心医生会好好行医，如今成了医生做什么都不放心是为了赚钱还是为了治病。至于本土药企，更是名誉扫地。 可以看到，当红包问题日益突出后，中国的医疗系统没有反思成层次的体系制度缺陷，而是用打击、惩罚个体违规者的方式，把老百姓最不满的表面问题压制下去。这种治标不治本的表面功夫，自然无法让医疗体系获得改良，出现后续问题也变得寻常。 有时过于轻率的“找补”还会引来灾难。90年代末20世纪初，中国医疗面临的一个问题是国产药品少，而进口药品价格普遍较高，显然没法让医疗体系维持高产出。怎么应对这一难题？当时曾任国家食品药品监督管理局局长的郑筱萸，轻率地开始了药品生产批号大跃进，任何企业只要愿意给钱就给批号，催生了大量根本没有基本资质的药厂，也让大批顶着正经批文的“假药”、劣质药充斥市场。郑筱萸的政策对中国医药市场、中国民众来说都是巨大的灾难。至今，中国的医药管理还在清除其恶政的危害。 医疗腐败为什么屡禁不绝？除开个体从业者“道德沦丧”的问题，我们会发现以商业行贿为主的医疗腐败恰是过去以药养医政策取消后，医疗行业应对整体国家医疗低投入的“变通”。向病人收红包被禁止了，药品支持医院开支也被禁了，商业行贿就成了医院变现的一个渠道。而且中国医疗总开支小导致本土医药企业创新能力弱，基本处于同质化竞争状态，医院理论上选谁合作都差不了太多，哪个企业和医院关系好就能在市场上占据优势，这也中国医疗行业变成了商业行贿的沃土。 商业行贿的大行其道，也危害了患者利益：药品种类选择上未必以患者利益优先，各种凭回扣进场的医疗仪器也带来了过度检测的动力。而且商业行贿也在威胁中国医疗决策者想要维系的低投入高产出能效。中国医疗系统最近几年展开的药品集采、医疗服务支付标准化等改革措施，本质上都是将采购、定价权收回到政府一级（医保），这样可以最大限度降低支出。而商业行贿，实质上也导致医疗系统对政府收权的规避，例如医院会想办法用集采外的药品耗材。 但我们能看到，在当下的医疗反腐中，中国医疗决策者仍和以往一样，不愿意正视中国医疗的根本矛盾：畸形的低投入高产出体系下，各利益相关方长期被盘剥。或许短时间内，商业行贿在医疗界不敢冒头，甚至会自此消失，可是这绝不会解决中国医疗的症结，利益相关方如药企、医疗工作人员只会在今后寻找其它漏洞突围。 中国医疗的长远规划，还是要回到那个任何国家的医疗系统都要考虑的基本问题：愿意为什么样的服务付钱，以及愿意付多少钱。 歪脑的专栏、评论和分析文章均属文章作者观点，不代表本网立场。