根据公开数字，目前中国95%的HIV传播为性传播。“在中国，年轻人的性与生殖健康知识水平仍然很低，只有14%对HIV、AIDS有足够的了解。”联合国人口基金驻华代表处在2013年的政策简报系列中写道。 性教育，和预防艾滋病有密不可分的联系。一位在中美两国先后从事性教育普及和艾滋病预防的专家，对歪脑解读了当下中国在这一领域的进展和存在的问题。 为避免波及他目前的工作，他要求隐去真实姓名。访问由中英双语进行，由歪脑翻译成中文。为方便读者理解，部分语序有调整。 有安全套TA们就会去用吗？性教育不只是教授安全套的使用 Q：性教育和预防艾滋病之间有什么关系？ A：其实你现在“百度”一下，会发现很多文章是关于感染率在青年人中上升的，很多专家在关心这个。我觉得，一些关注这个问题的人存在一个价值判断——18到26岁之间的大学生，TA不像是一个同性恋一样不值得被拯救，TA就应该是纯洁的，是值得被拯救的，TA感染肯定是到外面被坏人给骗了，非常值得惋惜的。（人们）关注这个问题的时候，存在这样一种价值判断。 现在很多人会在大学里发放和教怎么使用安全套，有的大学也免费发放HIV检测试剂，去提醒大学生。可这里面还有一个逻辑错误，有安全套TA们就会去用吗？其实有一个知行分离的问题，很多人知道怎么用安全套，TA还是不会去用，在那个场景下TA不敢坚决说“不”，比如对方可能会说“你要我用套就是不爱我”。这时TA没有想清楚自己不需要妥协，那可能妥协那么一次，就感染了。 所以性教育和防艾之间的关系不只是教怎么使用安全套的问题，它的范围应该更广、包含的内容应该更多。 Q：你曾在中国做性教育相关的工作，当时主要是做什么样的内容？ A：当时我是从大学里的学生社团开始做起的，后来我们和国际上的基金会合作，我就通过这个机会到了由国际组织赞助的一个青年组织里面工作。主要工作的方法：一个是自己去做培训，另一方面是做能力建设，也就是开发或改编一些教材，再去教大学生或者学校团委的老师。 当时我们受到了包括联合国在内一些机构的帮助，他们会告诉我们国际上有哪些非常完善的英文教材，是通过测试有数据支持的，我们再来汉化，翻译和本土化一些案例。比如说教材里有一些非洲的例子，可能讲的是大家一起干农活的场景，那我们就会改得更接近中国青少年的生活，贴近校园生活些。 Q：当时改编完的教材会在哪里使用? A：当时我在的机构是有一个网络的，在中国很多城市有负责人。一方面这些负责人会把教材给当地高校的社团，另一方面这个机构可能会小额资助高校的社团去推广性教育，拿了这个资金就要用这个教材——这种方式比较依附国际组织，现在很多国际组织不在国内做了，这个方式就崩塌了，还在中国活动的国际组织现在倾向于做高层倡导的工作，而不是去支持草根的组织，因为现在国际组织在中国受到了更多的管制，跟有国家背景的组织合作才更有效率。 Q：刚才你提到的教材都是发放给高校，那儿童的性教育在中国是怎么进行的？ A：儿童的性教育我记得有一本很好的教材叫《成长的脚步》，比较早了，好像是学校、家长反对，觉得太前卫了，试用一段时间就不用了。还是有“谈性色变”的文化，家长觉得这么早给孩子教这些内容是不允许的，性教育在低龄儿童中开展阻力比在高校就更大了。 *《成长的脚步》是首部突破传统尺度的小学生性教育校本课程试点教材，曾在2011年在北京部分小学试用，内容按低、中、高不同学段学生的特点设置，包括“我从哪里来的”、“可爱的男孩、女孩”、“你会保护自己吗”，第二阶段包括“青春美少女”、“小小男子汉”、“学习与父母交流的技巧”，第三部分包括“悦纳自我”、“同学交往”、“预防艾滋病”、“做个健康小网民”。 我知道北京师范大学的刘文利老师一直在推动儿童性教育，她主编了性教育读本，但是前段时间也是在网上被网暴了，一样是家长觉得教材太前卫。 *2017年杭州一所小学二年级学生的妈妈将刘文利团队编写出版的《珍爱生命——小学生性健康教育读本》中的插图拍照发到个人微博，图中“李阿姨”对一位男孩说：“小军，你又长高了。你脱下裤子让阿姨看一下，你的阴茎是不是也长大了。” 网友质疑插画内容太露骨，质疑是否应该向儿童介绍生殖器官的学名。在刘文利团队回应正确认识和称呼生殖器官对防性侵的重要性后，得到了部分网友支持。读本中还包括两个爸爸和两个妈妈等内容。该读本在19年1月全网下架。 “既不支持也不反对”，免责声明就已经表达了立场 Q：中国现在常说的2030年实现全面性教育，你能不能介绍一下全面性教育，以及为什么是2030? A：2030年这个节点是因为“健康中国2030”规划纲要。中国在2020年把性教育写进了《未成年人保护法》里，“健康中国2030”里也有提到。现在有了这个基础要去推行全面性教育，就更有章可循、在基层的推广阻力可能会小一些。 我的理解，中国的“全面性教育”指的不只是教生殖器官方面的知识，还会有包括避孕的知识，我觉得这主要是因为中国的青年人工流产数字很高，他们就有这个考量，还有就是预防艾滋病。 *据联合国人口基金驻华代表处，2015年中国有1300万例流产，其中62%发生在20-29岁的女性身上。 Q：中国和美国在性教育上有什么不一样？ A：在安全套使用和艾滋病的基础知识方面，我认为中美的教法没有什么特别不同的地方。但是美国性教育多的可能是对于性与性别的身份认同、性别表达（sexuality）、性取向（sexual orientation）和性别（gender）等内容的强调。其它国家的全面性教育，还有的会讨论如何看待色情产品的消费。 比如，在国内的性教育中几乎不会提到同性（甚至是异性）之间的肛交行为。而在美国，在讨论同性性关系的时候就会提到肛交也会传染HIV和其他性病。 另外，PrEP（暴露前预防）相关的知识在美国的防艾教育已经比较普遍，当然这也有不同州之间的区别，南部保守州更多讲的还是禁欲教育。在纽约的一些高中，也有校医院开始尝试在高中生中推性病检测、治疗和PrEP宣传的工作。有些学生可以在校医院开到免费的PrEP。 在中国国内的学校体系里，生理卫生课上教的内容还是以课本知识为主。但有些性教育机构会用更有参与性的方式来教预防艾滋病，比如这篇报道里提到的“换水实验”、“野火游戏”等，都是比较经典的参与式防艾培训的活动。这些最早也是从国外的教材中翻译改编而来的。另外，有些机构也会在性教育活动中教大家如何使用安全套，会买香蕉，让参与者实践操作。 还有，中国比较淡化性与性别这方面的概念。我记得我们当时去做性教育培训的时候，有一些老师就会说“我们对同性恋不支持也不反对”，其实有这样一种免责声明就已经表达了立场。再有是“consent”的概念在中国教的不多，怎么表达自己的意愿，说“不”，怎么尊重对方的意愿和明白取得对方同意的重要性，这些不会教。 中国现在最主要还是讲安全套的使用，还有能禁欲就禁欲，不要产生意外流产。但即使只是推广安全套的使用也会遇到阻力，不管是学校还是家长，都有的会想，你讲这个安全套是不是要鼓励青年人过早发生性关系？TA就会觉得这个在文化层面不可接受，或者由道德来审判，认为介绍这些就是在鼓励某种行为。 包含上述种种顾虑，中国现在的全面性教育其实是中国特色主义的全面性教育。 Q：性教育上的保守会带来什么样的连锁反应？ A：性教育上的保守，我想分两个方面讲：一是对于多元人群，包括同性恋和多元性别群体（gender non-conforming）人群的不接纳；另一方面是性观念的保守，认为婚前性行为是错的、多性伴行为是不洁身自好等。 第一，对于多元人群的不接纳导致了防艾的宣传口径很多时候是以“威胁”、“恐吓”为主：比如劝年轻大学生不要搞同性恋、或者是宣传感染了HIV会有什么样的毁灭性打击等。对于防艾工作人员来说，很多人并没有“LGBT-competency”，也就是跟性少数群体友善地打交道的能力，也不认为自己需要在这方面进行提高。从宣传的角度来说，防艾工作人员并不会真正了解哪些渠道可以真的触及到性少数人群，而是会按照以往的思路去搞宣传，比如在公共场所贴海报等。这种宣传的有效性很低，也不一定能把最有用的知识以最有效的方法带给最需要的人。结合上面种种情况，很多性少数人群，尤其是年轻的男同群体，不愿意去接受防艾的服务，包括定期检测、获取PEP/PrEP、HIV相关的咨询等，因为他们担心自己的行为会招来医务人员的批判。这种歧视挤压了很多同志的生存空间，尤其是小城市的男同性恋，很多时候都被迫要进入异性婚姻。如果这些男同性恋在与其他男性发生关系的时候感染了HIV而不自知，他们和可能会把HIV再带给自己的妻子。 第二，性观念的保守就注定了中国的性教育很少会提到“sex positivity”，就是积极正面的性态度的内容。大部分的性教育还是在强调要禁欲、用套、减少性伴数量等内容，而不是讨论诸如许可（consent）、性同意（sexual agreement）、谈判技巧（negotiation skills）等内容。 保守的性观念会影响到大众看待男同群体的态度。对于同志人群来说，国家和社会现在并不能为他们提供制度性的保障（如：同性婚姻），因此在国内维系一对一的长期性的同志伴侣关系是非常困难的。在这种现实的压力面前，男同群体内部会有多性伴、频繁更换伴侣、约炮等不同行为。然而在大众眼里，这些都是男同群体的“劣根性”，并对他们存在很多价值判断。大众甚至是很多医务人员都认为“暴露后预防只是给性乱的基佬们的后悔药”。如果大多数人都抱有这种观念，那么就很难去推动暴露后预防的工作，诸如：扩大宣传、增加发药地点、讨论药物是否能进医保等内容。 他们担心，宣传暴露前预防会让人们“更加肆无忌惮” Q：HIV暴露前预防（PrEP）、暴露后预防（PEP）在中国和美国的普及程度有很大区别，中国社会对PrEP和PEP的接受程度怎么样？ A：据我所知，目前没有针对国内大众的有关PrEP和PEP接受程度的研究。目前关于PrEP和PEP接受程度的数据，主要集中在两个人群里：一个是艾滋病防治的所谓“重点人群”，也就是男同性恋、女性性工作者等。从男同性恋群体中收集的数据比较多，女性性工作者方面的数据比较少。 这个研究是国内最早的关于PrEP接受程度的调查：2012年10月至2013年12月期间，上海某区的疾控中心和同志社群组织共招募了1033名男同。一千多个人中有大概200人（19%）人表示有兴趣用暴露前预防，但最终只有26人（2.5%）真的开始用了暴露前预防。我和当时直接参与招募的社群组织工作人员聊过这个项目，他们提到，当时社群内部基本没有关于暴露前预防的信息，因此很多人根本不了解这个方法。这个事情说明demand generation是很重要的：如果需要让大家接受暴露前预防，就需要在社群内部开展很多活动来进行普及和宣传活动。 据权威机构统计，现在全球有超过60多个国家批准了暴露前预防的使用，全世界累计使用PrEP的人数超过150万。我跟国内很多人介绍的时候，大家都很惊讶于PrEP在国外的普及程度。 而且PrEP的推广在国外已经对于艾滋病疫情的控制产生了很大的积极影响。在英国、澳大利亚和美国的一些大城市中，新发HIV的数量自从PrEP推广以来一直持下降趋势。像旧金山这样的城市，目前每年新增HIV感染数量只有200人左右（二十世纪八九十年代艾滋疫情高峰的时候，旧金山每年新发HIV感染有近10万），而且新增的感染人数已经低于每年因艾滋死亡的人数。如果这个趋势持续下去，是很有可能在十几年内看到“零新发HIV感染”。 近年来国内男同性恋人群对暴露前预防的接受程度越来越高，使用意愿大概是在50-70%期间。比如这个报告是今年11月发布，国内最新的暴露前预防使用意愿研究，它显示如果可以免费获得药物的话，64.6%的人愿意使用暴露前预防。 另一个人群是参与艾滋病治疗的医务工作者和疾控工作人员人群。针对这部分人的已发表的论文研究有限，但据我平时跟他们的接触，也能够感觉到从2015年到现在他们对于暴露前后预防的接受程度越来越高。当然，他们对于暴露后预防的接受程度要高过暴露前预防；主要是因为他们认为，去医院要求使用暴露后预防的人是确认发生了高危行为的，因此，给他们药物就意味着能够挽救一个可能发生的HIV感染。有些医生也认为这种事情的发生会“给他们一个教训”，让男同们以后不太再敢发生高危行为。至于这种因果逻辑是否真的存在，我是很持怀疑态度的。 虽然近年来医务工作者对于暴露前预防的接受程度越来越高，很多人还是对此持保留态度；主要的原因在于：1. 他们担心推广暴露前预防和以往几十年推动安全套使用的教育是相冲突的；2. 他们担心宣传暴露前预防会让男同性恋群体“更加肆无忌惮”地去发生无套性行为、或者找更多性伴侣。 但另一方面，这些做艾滋病防治的医务工作者和疾控人员在工作中接触了很多感染HIV的人，最让他们心痛的总是年轻的大学生群体，而且也深知多年来的安全套+扩大检测的HIV预防路线有局限。他们看得到暴露前预防在其他国家和地区对于遏制艾滋病疫情的效果，但是在道德层面上还保留了很多对于同性恋群体、还有“sex positivity”的价值判断。在未来，这两方面的因素肯定还是会继续博弈，我也很期待会发生什么。 另外还有一点，今年以来国家疾控系统和中国艾协也开始大力推动有关暴露前预防的工作，这跟暴露前预防药物生产厂家吉利德公司在国内的战略也有关系。从疾控和医务系统内部来推动，可能会更快地提高医生的接受程度，即使这样不一定会改变医务人员对于同性恋的态度，但可能会在客观上增加了解暴露前预防知识的医生以及能够开药、提供PrEP服务的医院数量。 Q：中国针对性男同性恋群体宣传防艾也有十几年了，你有什么观察想分享的吗？ A： 男同性恋群体经常有我刚才提到的知行分离的问题，他们其实很多人对于防艾的方法非常熟悉，但还是不一定用安全套。 我常常会听到他们跟我讲“我是谁谁谁带入圈的。”原本他们只知道自己喜欢同性，而群体的可见度低，他们可能就很茫然；后来找到了群体，知道自己不是一个人，想融入，那他们就很感激带他们“入圈”的人，“入圈”时他们可能是懵懂的，怯怯的，这时就有权力不平等的情况，存在一部分在发生关系时不敢说“不”或者无法拒绝对方不用安全套的要求而感染上HIV的。 Q：性关系中权力不平等的问题是不是在异性恋中也存在？ A：是，异性恋群体里的许可（consent）也很重要。双方都应该更习惯有一个提问，思考，到决定同意或不同意的过程，而不是半推半就的，甚至每一步都需要一个同意的过程，可以接吻吗，可以进入吗，可以不戴套吗，每一步得到的答案可能是不一样的，同意接吻不代表就同意发生关系，这样的概念很重要。 Q：还有什么关于防艾和性教育你想补充的吗？ A：我觉得防艾的性教育还可以包括一些对医生的科普教育，比如有的医生不明白肛交也会有快感，他们在做HIV预防宣传的时候，给出的劝导就没有跟服务对象达成基础的共识，会劝“肛交又脏又不舒服，你不要肛交；如果不发生肛交，你感染HIV和其它疾病的几率会相对降低。”其实不管是男性还是女性，肛交都是可以产生快感的。 我记得两三年前在国内有过一个医学的研讨会，聚集了一些肛肠科和性病科的医生还有艾滋病和男同社群组织的工作人员。会议的目的是让他们从科学的角度去认识肛周生理结构，了解为什么肛交会有快感，从而希望医生能在性这方面对发生肛交的病人（不论是男同还是异性恋）有理解和尊重，建立信任，再去进行戴安全套或者其它HIV预防方式的普及，效果会提高。